Angina pectoris & Sindromi coronariche acute
Aggiornamento in Medicina
Saggi di troponina cardiaca ad alta sensibilità consentono l'uso di soglie più basse per la diagnosi di infarto del miocardio, ma non è noto se questo migliori gli esiti clinici.
Si è determinato se l'introduzione di un test per la troponina cardiaca I ( hs-cTnI ) ad alta sensibilità con una soglia diagnostica del centile 99, specifica per il sesso, possa ridurre il successivo infarto miocardico o la morte cardiovascolare nei pazienti con sospetta sindrome coronarica acuta.
In uno studio controllato randomizzato con disegno a cluster stepped-wedge condotto in 10 ospedali di cura secondaria o terziaria in Scozia, è stata valutata l'implementazione di un test hs-cTnI nei pazienti che erano stati ammessi nei reparti di emergenza degli ospedali con sospetta sindrome coronarica acuta.
I pazienti erano eleggibili per l'inclusione se presentavano una sospetta sindrome coronarica acuta e avevano misurazioni della troponina cardiaca dal dosaggio standard e dai test di studio.
Durante una fase di convalida di 6-12 mesi, i risultati del test hs-cTnI sono stati celati al medico curante e per guidare la cura è stato utilizzato un test contemporaneo della troponina cardiaca I ( cTnI ).
Gli ospedali sono stati assegnati in modo casuale a un'implementazione precoce ( n=5 ospedali ) o tardiva ( n=5 ospedali ), in cui il saggio ad alta sensibilità e la soglia diagnostica del centile 99, specifica per sesso, sono stati introdotti immediatamente dopo la fase di convalida di 6 mesi o sono state posticipate per ulteriori 6 mesi.
I pazienti riclassificati dal saggio ad alta sensibilità sono stati definiti come quelli con una maggiore concentrazione di hs-cTnI in cui le concentrazioni di cTnI erano inferiori alla soglia diagnostica del saggio contemporaneo.
L'esito primario era rappresentato dal successivo infarto miocardico o morte per cause cardiovascolari 1 anno dopo la presentazione iniziale.
I risultati sono stati confrontati in pazienti riclassificati dal saggio ad alta sensibilità prima e dopo la sua implementazione mediante l'uso di un modello misto lineare generalizzato aggiustato.
Tra il 2013 e il 2016, sono stati arruolati 48.282 pazienti consecutivi ( 61 anni, 47% donne ) di cui 10.360 ( 21% ) avevano concentrazioni di cTnI superiori a quelle del centile 99 del normale intervallo di valori, identificati dal saggio contemporaneo o dal saggio ad alta sensibilità.
Il saggio ad alta sensibilità ha riclassificato 1.771 ( 17% ) su 10.360 pazienti con danno miocardico o infarto che non sono stati identificati dal saggio contemporaneo.
In quelli riclassificati, un successivo infarto miocardico o morte cardiovascolare entro 1 anno si è verificato in 105 ( 15% ) su 720 pazienti nella fase di convalida e 131 ( 12% ) su 1.051 pazienti nella fase di implementazione ( odds ratio aggiustato per implementazione vs fase di validazione 1.10, P=0.620 ).
L'uso di un saggio ad alta sensibilità ha richiesto la riclassificazione di 1.771 ( 17% ) su 10.360 pazienti con lesione miocardica o infarto, ma non è stato associato a una minore incidenza successiva di infarto miocardico o morte cardiovascolare a 1 anno
I risultati hanno messo in discussione il fatto per cui la soglia diagnostica per l'infarto del miocardio debba essere basata sul centile 99 derivato da una popolazione di riferimento normale. ( Xagena2018 )
Shah ASV et al, Lancet 2018; 392: 919-928
Cardio2018 Diagno2018
